Плацента является важным органом, сосудистое русло которого обеспечивает питание плода и защиту от вредных внешних факторов (гемо-плацентарный барьер).

Обычно плацента формируется в районе дна матки. Гладкая мышечная стенка не препятствует развитию сосудов. Она эластичная и равномерно растягивается в соответствии с ростом плаценты, не мешая ее функциям.

Но возможны и другие ситуации, когда плацента закрепляется на передней стенке матки, и попадает частично или . В этом случае диагностируется полное или частичное предлежание.

Если плацента перекрыла внутренний зев не более чем на 1/3 и касается его лишь нижним краем - это называется краевым предлежанием плаценты.

Если краевое предлежание диагностировано на ранних сроках беременности, то со временем в процессе роста матки край детского места может также приподняться, смещаясь вместе с маточной стенкой.

Тем не менее, в оценке предполагаемых осложнений предлежания плаценты, играет не мало важную роль, место прикрепления плаценты – по задней или по передней стенке.

При краевом предлежании плаценты по задней станке прогнозы вполне оптимистичны: риски к концу беременности и во время родов будут значительно ниже.

Однако, если к 24 неделе плацента не изменила своего положения, женщина нуждается в дополнительном наблюдении и более щадящем режиме, ограничении нагрузок.

В чем заключается опасность для матери и ребенка?

1. Растущий плод будет оказывать давление на тело плаценты, что может привести к нарушениям кровообращения, появлению очагов ишемии, раннему старению плаценты.
2. Нижний сегмент матки менее пластичен и не всегда может растянуться, соответствуя размерам плаценты, а это , кровотечениями - крайне опасными состояниями для жизни матери и плода.
3. Даже если беременность протекала нормально, внутренний зев не перекрыт и женщине разрешены естественные роды, есть риск осложнений. Во время схваток нижний край плаценты может перекрыть родовые пути. Как следствие , новорожденный может погибнуть.
4. Либо, проходя через родовые пути, малыш «потянет» тело плаценты за собой - это чревато резким отрывом и обильным кровотечением.

Осложнения в процессе естественных родов являются показанием к экстренному кесареву сечению.

Причины патологического расположения плаценты

Медики не знают возможности повлиять на место закрепления плаценты, этот процесс неуправляемый.

Но известны некоторые причины, повышающие риск аномального расположения плаценты.

Одни из них связаны с патологией плодного яйца, другие - с соматическим здоровьем самой женщины.

Соответствующие профилактические меры позволяют снизить вероятность неправильного закрепления детского места.

Аномалии плодного яйца

• генетические заболевания, влияющие на развитие зародыша
• прием сильнодействующих медикаментов
• действие экологических факторов

Все перечисленные причины нарушают формирование ворсинок хориона или их слабости, в результате чего они не успевают внедриться в эндометрий верхних отделов матки и закрепляются только опустившись ниже.

Причины, связанные со здоровьем матери

• Вредные привычки.

Курение, алкоголизм, наркомания ведут к сосудистым нарушениям.

Не найдя места с достаточными питанием в районе дня матки, плод закрепляется ближе к шейке - местах прохождения крупных сосудов.

• Хронические заболевания матери.

Диабет, повышенный холестерин, сердечная недостаточность, которые так же ведут к закупорке сосудов, в результате чего нарушается кровоснабжение верхних отделов матки.

• Частые вагинальные инфекции или эндометриоз.

В результате воспалительных процессов эндометрий истончается и его толщины и плотности недостаточно для закрепления хориона в нужном отделе матки.

• Многократные роды.
• Частые аборты.
• Кесарево сечение в анамнезе.
• Наличие миомы.
• Поздняя первая беременность (возраст матери больше 30 лет).

Симптомы

Как правило, краевое предлежание плаценты диагностируется во время ультразвукового исследования еще до того, как появились внешние признаки неблагополучия.

Но если женщина по каким-либо причинам не делала или плацента находится на задней стенке и положение плода в матке не дает четко определить ее локализацию - в этом случае некоторые внешние признаки могут рассказать о низком предлежании.

На ранних сроках врача может насторожить высоко поднятое дно матки (не соответствующее сроку беременности). Расположившаяся снизу и активно растущая плацента как бы выталкивает вверх «легкую» матку с тонким дном.

Более характерным симптомом можно назвать периодически возникающие кровотечения. Они не сопровождаются или беспокойством ребенка.

Причиной им служит излишнее давление низкой плаценты на сосуды влагалища. Мелкие сосуды лопаются, не выдержав нагрузки. Это источник кровотечения. Обычно оно быстро проходит и неопасно для малыша, так как плацентарный кровоток на затронут.

Но с ростом плода, на поздних сроках беременности, особенно у стройных женщин, кровотечения из внешних сосудов становятся частыми. Кровопотери могут .

Более опасными являются кровотечения, вызванные . Они обильные, могут сопровождаться болями, требуют экстренной госпитализации.

Диагностика

Предположительный диагноз предлежания плаценты может быть поставлен в результате ручного пальпаторного обследования или по . Для уточнения диагноза назначается .

Ультразвуковое исследование позволяет точно определить положение тела плаценты и главное - локализацию ее краев.

Определяется ее размер, толщина, расстояние от нижнего края до внутреннего зева. От этого параметра зависит вероятность возможных осложнений.

Что делать при краевом предлежании плаценты: методы лечения

Чтобы снизить давление на край плаценты и сосуды влагалища, женщина должна носить специальный бандаж, избегать физических нагрузок, стрессов, сопровождающихся подъемом артериального давления, избегать половых контактов.

Существуют рекомендации становиться 3-4 раза в день на четвереньки. Таким образом, уменьшая давление на нижний край плаценты. А заодно, растягивая переднюю стенку матки, можно иногда добиться некоторого смещения плаценты вверх. Упражнение эффективно во втором триместре.

Медикаментозное лечение включает в себя , сосудистые и антиагрегационные препараты в безопасных для плода дозировках.

Как правило, женщин с краевым предлежанием на сроке 24 недели госпитализируют в стационар для проведения ряда профилактических мероприятий, включающих:

• токолитическую терапию.

Будущей маме назначается ряд препаратов, призванных уменьшить сократительную деятельность матки. Чаще всего назначаются «Гинипрал», «Партусистен», которые вводятся внутримышечно или капельно;

• профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Назначаются витамины, а также препараты улучшающие кровообращение – « », «Актовегин», «Трентал»;

• профилактику анемии.

Обязательно показан прием препаратов, повышающих ;

• прием спазмалитиков.

Действие данных препаратов направленно на снижение существующего тонуса матки. Женщинам назначаются или прием Но-шпы, а также магне-В6, сернокислая магнезия.

Если существует высокий риск преждевременных родов по причине отслойки плаценты, дополнительно проводиться терапия кортикостероидами («Дексаметазон», «Гидрокортизон») для профилактики дыхательных расстройств у младенца.

Ведение родов при краевом предлежании

Если упражнения и бандаж не помогли изменить уровень расположения плаценты, и по данным УЗИ краевое предлежание сохраняется, на сроке 36-38 недель принимается решение о возможном способе родоразрешения.

В любом случае решение принимается акушером-гинекологом, который будет вести роды. В этом случает может потребоваться досрочная госпитализация

Если у женщины при краевом предлежании отсутствует кровотечение, возможны естественные роды.

При этом при раскрытии на 3 пальца проводиться профилактическая амниотомия.

Даже если имеет место кровотечение, некоторые акушеры позволяют родить самостоятельно. В случае если шейка матки мягкая и сглаженная, еще до схваток производиться амниотомия, благодаря чему ребенок опускается и прижимается ко входу в малый таз и прижимает отслоившиеся дольки.

Это позволяет остановить кровотечение. Также назначается окситоцин, который с одной стороны препятствует обильной кровопотере в родах, а с другой – ускоряет родовую деятельность, вызывая частые и сильные схватки.

Если амниотомия не принесла желаемых результатов, женщину с кровотечением родоразрешают абдоминальным путем.

В случае, когда помимо данных УЗИ, присутствуют еще и кровотечения, возможны досрочные оперативные роды (на сроке до 36 недель).

Кровотечения ограничивают возможность применения антиагрегантов для улучшения тока крови. Кроме того, развивающаяся анемия грозит гипоксией плода и ухудшением здоровья матери.

Если женщину готовят к операции кесарева сечения на 36 неделе, ребенка также подготовят к раннему появлению на свет. Лекарственные средства ускорят формирование альвеол в легких.

По УЗИ можно будет оценить зрелость плода и готовность его органов к жизни вне материнского организма. Возможно, такому малышу придется провести некоторое время в отделении для недоношенных, но это будет гораздо безопаснее для его жизни и здоровья.

С диагнозом «краевое предлежание плаценты» врачи сталкиваются нечасто. Но если патология расположения детского места подтверждена, беременная требует дополнительного наблюдения, возможно с проведением медикаментозной терапии.

Если женщина выполняет указания врача, с пониманием и серьезностью относится к наложенным запретам, у нее есть все шансы родить здорового и крепкого малыша.

Предлежание плаценты (placenta praevia – лат.) представляет собой термин, используемый в акушерстве, при помощи которого обозначаются различные варианты расположения органа в области шейки матки . Это означает, что плацента расположена в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Именно расположение на пути рождающегося плода отражает латинское обозначение предлежания – placenta praevia, где слово "praevia" состоит из двух: первое предлог "prae" и второе корень "via". "Prae" означает "перед", а "via" – путь. Таким образом, дословный перевод термина placenta praevia означает, буквально "расположенная на пути плода плацента".

Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют "миграцией плаценты".

Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.

Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.

В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого "открытия" мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты .

При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных , которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.

Виды предлежания плаценты и их характеристика

В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки.

На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1. Полное предлежание;
2. Неполное предлежание;
3. Низкое предлежание (низкое расположение).

Полное предлежание плаценты

Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.

Неполное (частичное) предлежание плаценты

При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.

При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.

Низкое (нижнее) предлежание плаценты

В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.

По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:

• I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты);
• II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты);
• III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты);
• IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).

Перечисленные классификации отражают варианты предлежания плаценты в течение беременности, определяемые по результатам УЗИ.

Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:

• Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis);
• Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis);
• Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis).

Центральное предлежание плаценты

В данном случае вход в цервикальный канал со стороны матки полностью перекрыт плацентой, при ощупывании ее поверхности пальцем, введенным во влагалище, врач не может определить плодных оболочек. Естественные роды при центральном предлежании плаценты невозможны, и единственным способом появления ребенка на свет в такой ситуации является кесарево сечение. Условно говоря, центральное предлежание плаценты, определяемое в ходе влагалищного исследования в родах, соответствует полному, а также III или IV степени по результатам УЗИ.

Боковое предлежание плаценты

В данном случае в ходе влагалищного исследования врач определяет часть плаценты, закрывающую вход в цервикальный канал, и находящиеся рядом с ней шероховатые плодные оболочки. Боковое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или II-III степени.

Краевое предлежание плаценты

В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.

Заднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по задней стенке)

Данное состояние является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на задней стенке матки.

Переднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по передней стенке)

Данное состояние также является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на передней стенке матки. Прикрепление плаценты к передней стенки матки не является патологией, а отражает вариант нормы.

В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.

Предлежание плаценты – причины

Плацента формируется на том участке матки, куда прикрепилось плодное яйцо. Поэтому если яйцо прикрепилось на нижнюю стенку матки, то плацента сформируется именно в этой части органа. Место для прикрепления "выбирается" плодным яйцом, причем оно ищет такой участок матки, на котором имеются наиболее благоприятные условия для его выживания (хороший толстый эндометрий, отсутствие новообразований и рубцов и т.д.). Если наилучший эндометрий по каким-либо причинам оказался в нижнем сегменте матки, то плодное яйцо прикрепится именно туда, а впоследствии это и приведет к предлежанию плаценты.

Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1. Маточные факторы (зависящие от женщины);
2. Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).

Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты , диагностические выскабливания , кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо "проскакивает" мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.

В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:

• Любые оперативные вмешательства на матке в прошлом (аборты, кесарево сечение, удаление миомы и т.д.);
• Роды, протекавшие с осложнениями;
• Аномалии строения матки;
• Недоразвитие матки;
• Истмико-цервикальная недостаточность;
• Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
• Эндоцервицит.

Ввиду того, что большая часть причин предлежания плаценты появляется у женщин, перенесших какие-либо гинекологические заболевания, оперативные вмешательства или роды, данное осложнение в 2/3 случаев отмечается у повторно беременных. То есть, на женщин, беременных впервые, приходится только 1/3 всех случаев предлежания плаценты.

К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:

• Воспалительные заболевания половых органов (аднексит , сальпингит , гидросальпинкс и т.д.);

Учитывая перечисленные возможные причины предлежания плаценты, в группу риска по развитию данной патологии относят следующих женщин:

• Отягощенный акушерский анамнез (аборты, диагностические выскабливания, сложные роды в прошлом);
• Перенесенные в прошлом любые оперативные вмешательства на матке;
• Нейро-эндокринные нарушения регуляции менструальной функции;
• Недоразвитие половых органов;
• Воспалительные заболевания половых органов;
• Миома матки;
• Эндометриоз;
• Патология шейки матки.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального влагалищного осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие:

• Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета при полностью безболезненной и расслабленной матке;
• Высокое стояние дна матки (показатель больше того, который характерен для данного срока беременности);
• Неправильное положение плода в матке (тазовое предлежание плода или поперечное расположение);
• Шум тока крови по сосудам плаценты, ясно различаемый врачом при аускультации (прослушивании) нижнего сегмента матки.

Если у женщины отмечаются какие-либо перечисленные симптомы, то врач заподозривает предлежание плаценты. В такой ситуации влагалищное исследование не проводится, поскольку оно может спровоцировать кровотечение и преждевременные роды. Для подтверждения предварительного диагноза "предлежание плаценты" гинеколог направляет беременную женщину на УЗИ. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно установить, имеется ли у данной женщины предлежание плаценты, а также оценить степень перекрытия маточного зева, что важно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и выбора способа родоразрешения. В настоящее время именно УЗИ является основным методом диагностики предлежания плаценты, ввиду его высокой информативности и безопасности.

Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза "предлежания плаценты" врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.

Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.

На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.

УЗИ-диагностика

УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря .

Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.

Предлежание плаценты – симптомы

Основным симптомом предлежания плаценты является периодически повторяющееся безболезненное кровотечение из половых путей.

Кровотечение при предлежании плаценты

Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. При предлежании плаценты кровотечения до 30 недель отмечаются у 30% беременных, в сроки 32 – 35 недель также у 30%, и у оставшихся 30% женщин они появляются после 35 недель или в начале родовой деятельности. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3 – 4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться.

Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.

Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель , влагалищное исследование, посещение сауны , половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.

В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:

• Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально "в луже крови" характерно для полного предлежания плаценты. Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось, или же будет продолжаться в форме скудных выделений.
• Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах характерно для неполного предлежания плаценты.

Интенсивность кровотечения и объем кровопотери не зависит от степени предлежания плаценты. Кроме того, кровотечение при предлежании плаценты может быть не только симптомом патологии, но и стать ее осложнением, если не прекращается в течение длительного времени.

Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия , недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.

Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:

• Неправильное предлежание плода (косое, поперечное, ягодичное);
• Высокое стояние дна матки;
• Выслушивание шума крови в сосудах на уровне нижнего сегмента матки.

Чем грозит предлежание плаценты – возможные осложнения

Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:

• Угроза прерывания беременности;
• Железодефицитная анемия;
• Неправильное расположение плода в матке (косое или поперечное);
• Тазовое или ножное предлежание плода;
• Хроническая гипоксия плода;
• Задержка развития плода;
• Фетоплацентарная недостаточность.

Угроза прерывания беременности обусловлена периодически повторяющимися эпизодами отслойки участка плаценты, что провоцирует гипоксию плода и кровотечение. Полное предлежание плаценты чаще всего заканчивается преждевременными родами.

Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.

Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.

Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.

Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.

Предлежание плаценты – принципы лечения

К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.

При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов , не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение "лежа на спине с приподнятыми ногами" следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.

После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:

• Токолитические и спазмолитические препараты, улучшающие растяжение нижнего сегмента матки (например, Гинипрал , Но-шпа , Папаверин и т.д.);
• Препараты железа для лечения анемии (например, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Тардиферон, Тотема и т.д.);
• Препараты для улучшения кровоснабжения плода (Аскорутин , Курантил , Витамин Е, фолиевая кислота , Трентал и т.д.).

Наиболее часто консервативное лечение при предлежании плаценты на фоне необильных кровотечений состоит из комбинации следующих лекарственных препаратов:

• Внутримышечное введение 20 – 25% магнезии по 10 мл;
• Магне В6 по 2 таблетка дважды в день;
• Но-шпа по 1 таблетке трижды в сутки;
• Партусистен по 5 мг четыре раза в сутки;
• Сорбифер или Тардиферон по 1 драже дважды в день;
• Витамин Е и фолиевая кислота по 1 таблетке трижды в день.

Данные препараты женщине придется принимать в течение всей беременности. При появлении кровотечений необходимо вызывать "скорую помощь" или самостоятельно добираться до родильного дома и госпитализироваться в отделение патологии беременных. В стационаре Но-шпу и Партусистен (или Гинипрал) будут вводить внутривенно в больших дозировках, чтобы добиться эффекта сильного расслабления мышц матки и хорошего растяжения ее нижнего сегмента. В дальнейшем женщину вновь переведут на таблетированные формы, которые принимаются в меньших, поддерживающих дозировках.

Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:

• Трентал вводится внутривенно или принимается в форме таблеток;
• Курантил принимать по 25 мг 2 – 3 раза в сутки за час до еды;
• Витамин Е принимать по 1 таблетке в сутки;
• Витамин С принимать по 0,1 – 0,3 г три раза в сутки;
• Кокарбоксилаза вводится внутривенно по 0,1 г на растворе глюкозы;
• Фолиевая кислота принимать внутрь по 400 мкг в сутки;
• Актовегин принимать по 1 – 2 таблетки в сутки;
• Глюкоза вводится внутривенно.

Терапия фетоплацентарной недостаточности осуществляется курсами в течение всей беременности. Если применением указанных средств удается пролонгировать беременность до 36 недель, то женщину госпитализируют в дородовое отделение и выбирают метод родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды).

Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:

• Повторяющиеся кровотечения, при которых объем теряемой крови составляет более 200 мл;
• Регулярные скудные кровопотери на фоне выраженной анемии и низкого артериального давления ;
• Одномоментное кровотечение, при котором объем потерянной крови составляет 250 и более мл;
• Кровотечение при полном предлежании плаценты.

Роды при предлежании плаценты

При предлежании плаценты роды могут осуществляться как через естественные пути, так и методом кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты.

Кесарево сечение при предлежании плаценты

Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:
1. Полное предлежание плаценты.
2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежанием или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщины старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания, выкидыши , потери беременности и операции на матке в прошлом);
3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты.

Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.

Роды через естественные пути

Роды через естественные пути при предлежании плаценты можно вести в следующих случаях:

• Отсутствие кровотечения или его остановка после вскрытия плодного пузыря;
• Готовая к родам шейка матки;
• Регулярные схватки достаточной силы;
• Головное предлежание плода.

При этом дожидаются самостоятельного начала родовой деятельности без применения стимулирующих препаратов. В родах вскрывают плодный пузырь при раскрытии шейки матки на 1 – 2 см. Если после вскрытия плодного пузыря развивается или не прекращается кровотечение, то производят экстренное кесарево сечение. Если кровотечение отсутствует, то роды продолжают вести естественным способом. Но при развитии кровотечения всегда производится экстренное кесарево сечение.

Секс и предлежание плаценты

К сожалению, секс при предлежании плаценты противопоказан, поскольку фрикционные движения полового члена могут спровоцировать кровотечение и отслойку плаценты . Однако при предлежании плаценты противопоказан не только классический вагинальный секс, но и оральный, и анальный, и даже мастурбация, поскольку половое возбуждение и оргазм приводят к кратковременному, но весьма интенсивному сокращению матки, что также способно спровоцировать кровотечение, отслойку плаценты или преждевременные роды.

К концу 16 недели беременности в матке женщины формируется орган – плацента (детское место), который обеспечивает связь между организмом матери и ребенка. Именно через нее осуществляется внутриутробное развитие, дыхание и питание плода, а также выведение продуктов обмена.

Внешне плацента напоминает диск, ее диаметр составляет 15-20 см, толщина – 2-4 см, а вес 500-600 г, что составляет 1/6 веса плода. При нормальном течении беременности местом ее расположения является область матки, не прилегающая к зеву, однако нередки случаи, когда плацента лежит неправильным образом.

Плодная часть органа покрыта ворсинками, снабжаемыми капиллярами от пупочных сосудов, к ней прикрепляется пуповина. Через материнскую часть органа в саму плаценту проходят 180-320 спиральных артерий, по которым в межворсинчатое пространство поступает материнская кровь. Затем кровь оттекает в краевой синус плаценты и в вены – таким образом осуществляется кровоток в двух направлениях.

Краевое предлежание плаценты относят к неполному предлежанию, при нем нижняя часть данного органа находится на одном уровне с краем внутреннего зева.

Причины возникновения краевой плаценты

Существуют две группы факторов, провоцирующих аномальное расположение плаценты в организме беременной женщины. В первую группу входят факторы, связанные с особенностями строения плодного яйца. В результате нарушения процесса имплантации трофобласта и позднего проявления ферментативных действий плодное яйцо не может своевременно имплантироваться в верхнем отделе матки, следствием чего и является возникновение краевой плаценты.

Ко второй группе относят факторы, зависящие от здоровья и особенностей организма беременной женщины, а именно:

• Патологические изменения эндометрия, нарушающие нормальную децидуальную реакцию;
• Миома или недоразвитость матки;
• Эндометриоз или эндоцервицит;
• Многоплодная беременность.

Если прикрепление сохраняется на 28 неделе беременности и далее, такое состояние называют краевым предлежанием плаценты.

Обнаружить краевую плаценту можно при помощи УЗИ, также врач может заподозрить об аномалии на основании жалоб беременной.

Симптомы краевой плаценты

Главным проявлением краевого предлежания плаценты являются кровянистые выделения, возникающие в третьем триместре беременности на 28-32 неделе, а также непосредственно во время родов.

Кровотечения при краевой плаценте имеют ряд особенностей – они внезапно начинаются без каких-либо внешних причин, а также зачастую не сопровождаются болевыми ощущениями. Они могут повторяться то с большей, то с меньшей частотой, довольно сложно определить заранее, какими они будут по продолжительности и силе. При разрыве краевого синуса плаценты предлежание сопровождается особенно сильными кровотечениями.

При постановке диагноза краевое прикрепление плаценты будущей маме требуется частое и тщательное врачебное наблюдение, а также своевременное проведение всех необходимых исследований. Зачастую у беременных начинает снижаться гемоглобин, поэтому им назначают препараты, содержащие железо. Только так можно избежать частых кровотечений и быстрого развития анемии.

Последствия краевого прикрепления плаценты

Данная патология чревата кровотечениями, существует большая вероятность, что ребенок может пережать плаценту во время родов, тем самым прекратить доступ кислорода к самому себе.

При постановке диагноза «краевая плацента» врачи будут настаивать на родоразрешении при помощи кесарева сечения. К счастью, если не возникает преждевременной отслойки плаценты, на развитии малыша потология никак не сказывается.

Краевое предлежание плаценты: лечение

Существует несколько способов поднятия краевой плаценты – это может быть медикаментозное лечение или физиотерапия в виде электрофореза с витаминами. Женщине при лечении краевого предлежания плаценты рекомендуется носить специальный бандаж, ежедневно на несколько минут принимать коленно-локтевую позу (4-5 раз в день), а также не допускать даже минимальных физических нагрузок и половых контактов.

При соблюдении рекомендаций врача существует большая вероятность, что плацента поднимется на достаточный уровень, поэтому многим удается избежать кесарева сечения или осложнений во время родов. Согласно статистическим данным в 5% случаев после 32 недели беременности сохраняется краевая плацента, таким образом своевременно начатое лечение может гарантировать вполне благополучные роды.

Краевая плацента – предлежание, которое значительно осложняет родовую деятельность. При этом состоянии вероятность перинатальной смерти составляет 7-25% в зависимости от возраста беременной. Встречается такая патология в основном у повторнородящих женщин и сопровождается множественными кровотечениями.

Видео с YouTube по теме статьи:

Плацента – орган, который появляется и развивается в теле женщины после появления плодного яйца. По внешнему виду она похожа на диск, который располагается между оболочкой плода и стенками матки . Плацента является связью между организмом матери и ребенком и выполняет следующие функции:

• снабжает ребенка питательными веществами;
• очищает его кровь;
• выводит токсины и шлаки;
• обеспечивает плод кислородом;
• защищает от инфекций.

Плацента начинает развиваться на 10–12 день с момента зачатия и окончательно формируется к . В идеале плацента должна быть прикреплена в верхней части матки , по задней стенке с переходом на боковые. В этих областях лучше всего кровоснабжаются стенки матки и наименьшая возможность каких-либо травм.

Что такое предлежание плаценты. Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты (хориона на первом триместре) – патологическое отклонение, характеризующееся изменением места прикрепления плаценты так, что она перемещается в нижний сегмент матки , полностью или частично перекрывая внутренний зев. Это отклонение встречается примерно в 1% случаев из общего числа беременностей.

Существует несколько причин, способных спровоцировать патологию:

• диагностические выскабливания, аборты и сложные роды при предыдущих беременностях;
• произведенные ранее операции на матке;
• нарушения регуляции менструального цикла нейроэндокринного характера;
• миома матки;
• гипоплазия гениталий;
• эндоментриоз;
• воспалительные процессы в органах репродуктивной системы;
• патологии шейки матки.

В зависимости от особенностей прикрепления плаценты к матке, выделяется несколько видов предлежания. Рассмотрим их.

Предлежание плаценты по передней стенке матки

Если плацента крепится к передней стенке матки, то такая патология называется передним предлежанием плаценты. Такое положение не является патологией, но считается нежелательным , так как передние стенки сильно растягиваются, что вызывает деформацию и даже отслойку плаценты. С ростом матки плацента может переместиться вверх — в нормальное положение.

При такой патологии иногда возникают следующие осложнения:

• Кесарево сечение – его вероятность велика, если промежуток от внутреннего зева до края плаценты будет составлять меньше 4 см.
• Интимное прикрепление плаценты – отклонение, при котором ворсины плаценты буквально срастаются с маткой. Вероятность появления этого осложнения увеличивается, если у роженицы уже было кесарево сечение. При интимном прикреплении проводится операция под наркозом, в ходе которой врач отделяет плаценту вручную.
• Ранняя . Если плацента прикреплена к передним стенкам, то отслойку может вызвать активное шевеление плода, так как в этот момент мышцы матки непроизвольно сокращаются. Это очень серьезное осложнение, которое может иметь летальный исход.

Низкое предлежание плаценты при беременности

Если в нормальных условиях плацента находится на дне матки (в верхней части живота), то при данной патологии она опускается значительно ниже ближе к внутреннему зеву. О том, чем может грозить низкое предлежание плаценты при беременности поговорим дальше.

Из-за нижнего предлежание плаценты может:

• Снизиться скорость обмена веществ между матерью и ребенком, что вызовет и гипотрофию плода.
• Произойти частичная отслойка плаценты или полная, хотя это довольно редкое явление.
• Начаться кровотечение – его вызывает начало отслойки, поэтому необходимо срочно обратится за мед помощью.

При неполном предлежании плацента закрывает только часть зева шейки матки. Это положение плаценты сравнивают с заглушкой, которая, перекрывая часть трубы, не позволяет воде циркулировать с максимальной скоростью. К такому виду патологии относят и расположение плаценты на самом краю зева матки. То есть когда начало цервикального канала и край плаценты находятся на одном уровне.

Существует два вида частичного предлежания: боковое и краевое.

• Боковое предлежание предлежание плаценты. Этот вид патологии характеризуется частичным закрытием цервикального канала плацентой и расположением рядом с ней шероховатых плодных оболочек, которые также преграждают путь плода к «выходу». Диагностируется боковое предлежание с помощью и влагалищного исследования.
• Краевое предлежание плаценты. В ходе влагалищного исследования выявляются только шероховатые плодные оболочки, которые заслоняют часть цервикального канала, плацента же находится на самом краю зева матки. Определяется отклонение, как и в предыдущем случае, с помощью влагалищного осмотра и УЗИ.

Главное осложнение, возникающее при частичном предлежании, связано с родами. Из-за того, что плацента закрывает часть шейки матки, плод не может пройти по родовым путям. Поэтому в большинстве случаев такая патология заканчивается кесаревым сечением.

Кроме этого, могут возникнуть такие осложнения , как:

• кровотечения, приводящие к ;
• анемия, в свою очередь, способствует развитию гипоксии плода;
• – из-за ;
• гипотония (низкое давление), следствием которой является сонливость, слабость, усталость, головные боли;
• неправильное положение ребенка в матке, что еще больше затрудняет роды.

Последний тип плацентарной патологии – полное предлежание. Такое отклонение встречается в 30% случаев от общего количества предлежаний. Считается самым нежелательным и опасным видом.

При полном предлежании плацента перекрывает вход в цервикальный канал . И даже если матка будет полностью раскрыта, ребенок не сможет пройти в родовые пути. В этом случае не может быть и речи о естественных родах. Кроме того, уровень смертности как матери, так и плода при полном предлежании очень высок.

При центральном предлежании возникают следующие осложнения:

• кровотечения – периодически возникают, начиная со второго триместра, и длятся до самых родов;
• интимное прикрепление плаценты;
• частичная отслойка плаценты;
• снижение давления;
• анемия;
• задержка в развитии плода.

В первую очередь, диагностировать предлежания помогает простое гинекологическое исследование, в ходе которого выявляются следующие признаки:

• высокое стояние дна матки;
• неправильное положение плода;
• прощупываются мягкие образования, которые полностью или частично закрывают вход в зев матки.
• при акустическом прослушивании слышен ток крови, идущей по сосудам плаценты.

После выявления этих симптомов гинеколог назначает УЗИ. Эхография помогает определить тип предлежания, структуру и размер плаценты, положение плода.

Лечение и диета при предлежании плаценты. Может ли плацента перейти в правильное положение

Тактика лечения определяется в зависимости от вида предлежания, самочувствия женщины и наличия или отсутствия кровотечений.

В 1–2 триместре женщина находится под амбулаторным наблюдением, а после 24 недели ее переводят в стационар. Здесь ей назначают спазмолитики (Но-Шпа) и токолитики (Гинипрал). При анемии прописывают Актиферрин и Сорбифер.

Из-за кровотечений у будущей мамы возникает анемия, поэтому ей рекомендуется есть продукты, повышающие уровень гемоглобина:

• печень и мясо;
• сухофрукты, яблоки, персики, гранаты, абрикосы;
• голубику, чернику, клюкву, черную смородину;
• помидоры, тыкву, свеклу;
• грецкие орехи;
• шоколад.

Чтобы железо усваивалось необходим витамин С, который в большом количестве содержится в цитрусовых.

Бывают случаи, когда плацента постепенно меняет свое положение, так как нижняя часть матки постепенно увеличивается, и место прикрепления поднимается. Однако этот процесс не регулируется извне и не поддается стимуляции.

Роды при предлежании плаценты

Естественные роды допускаются только при неполном предлежании плаценты . При этом шейка матки должна быть зрелой, а плод занимать правильное положение. При полном закрытии зева назначается кесарево сечение. Процент естественных родов при предлежании составляет около 20%. При усилении кровотечения всегда проводится экстренное кесарево сечение, даже если срок родов еще не пришел.

Меры безопасности при предлежании

При данной патологии необходимо соблюдать следующие правила:

• снизить до минимума физические нагрузки;
• придерживаться постельного режима;
• избегать волнений и стрессов;
• запрещено заниматься сексом;
• не отправляться в дальние поездки, так как при очередном кровотечении необходимо посещать своего лечащего врача.

Видео о предлежании плаценты у беременных

Из представленного видео вы смоете узнать: что такое предлежание и как располагается плацента при патологии; чем может грозить низкая плацентация; в каком случае плацента может переместить и принять правильное положение.

Обновление: Октябрь 2018

По праву считается одной из самых грозных акушерских патологий предлежание плаценты, которое и наблюдается в 0,2 – 0,6% случаев от всех беременностей, завершившихся родами. Чем опасно данное осложнение беременности?

В первую очередь, предлежание плаценты опасно кровотечением, интенсивность и длительность которого не сможет предугадать ни один врач. Именно поэтому беременные с такой акушерской патологией принадлежат группе высокого риска и тщательно наблюдаются врачами.

Что означает — предлежание плаценты?

Плацента – это временный орган и появляется только во время вынашивания плода. С помощью плаценты осуществляется связь матери и плода, ребенок получает через ее кровеносные сосуды питательные вещества и осуществляется газообмен. Если беременность протекает нормально, плацента располагается в районе дна матки или в области ее стенок, как правило, по задней стенке, переходя на боковые (в этих местах кровоснабжение мышечного слоя интенсивнее).

О предлежащей плаценте говорят, когда последняя располагается в матке неправильно, в районе нижнего сегмента. По сути, предлежание плаценты – когда она перекрывает внутренний зев, отчасти или полностью и находится ниже предлежащей части малыша, таким образом, перекрывая ему путь для рождения.

Виды предлежания хореона

Известно несколько классификаций описываемой акушерской патологии. Общепринятой считается следующая:

Отдельно стоит выделить низкую плацентацию или низкое предлежание плаценты при беременности.

Низкая плацентация — это локализация плаценты на уровне 5 и менее сантиметров от внутреннего зева в третьем триместре и на уровне 7 и менее сантиметров от внутреннего зева в сроке беременности до 26 недель.

Низкое расположение плаценты является самым благоприятным вариантом, кровотечения во время вынашивания плода и в родах возникают редко, а сама плацента склонна к так называемой миграции, то есть увеличению расстояния между ней и внутренним зевом. Это обусловлено растяжением нижнего сегмента в конце второго и в третьем триместрах и разрастанием плаценты в ту сторону, которая лучше кровоснабжается, то есть к маточному дну.

Кроме того, выделяют предлежащие сосуды. При этом сосуд/сосуды расположены в оболочках, которые находятся в районе внутреннего зева. Данное осложнение представляет угрозу плоду в случае нарушения целостности сосуда.

Провоцирующие факторы

Причины, которые обуславливают предлежание плаценты, могут быть связаны как с состоянием материнского организма, так и с особенностями плодного яйца. Основной причиной развития осложнения являются дистрофические процессы в слизистой оболочки матки. Тогда оплодотворенная яйцеклетка не способна внедриться (имплантироватьс я) в эндометрии дна и/или тела матки, что вынуждает ее спуститься ниже. Предрасполагающи е факторы:

Хронический эндометрит, многочисленные внутриматочные манипуляции (выскабливания и аборты), миоматозные узлы приводят к формированию неполноценной второй фазы эндометрия, в которую он готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому при формировании хориона она ищет самое благоприятное место, которое хорошо кровоснабжается и оптимально для плацентации.

Также играет роль и выраженность протеолитических свойств зародыша. То есть, если механизм образования ферментов, растворяющих децидуальный слой эндометрия, замедлен, то яйцеклетка не успевает имплантироваться в «нужном» отделе матки (в дне или по задней стенке) и спускается ниже, где и внедряется в слизистую.

Симптоматика предлежания плаценты

Течение беременности, осложненную предлежанием плаценты, условно подразделяют на «немую» и «выраженную» фазы. «Немая» фаза протекает практически бессимптомно. Во время измерения живота высота дна матки больше нормы, что обусловлено высоким расположением предлежащей части ребенка. Сам плод зачастую располагается в матке неправильно, отмечается высокий процент тазовых, косых, поперечных положений, что обусловлено локализацией плаценты в нижней части матки (она «вынуждает» ребенка занять правильное положение и предлежание).

Симптомы при предлежании плаценты объясняются ее неправильной локализацией. Патогномичным признаком данного акушерского осложнения является наружное кровотечение. Кровотечение из матки может возникнуть в любом сроке беременности, но чаще в последние недели вынашивания плода. Это имеет две причины.

• Во-первых, в сроке (сокращения Брекстона – Гикса), что способствует растяжению нижнего отдела матки (подготовка к родам). Плацента, которая не имеет способности к сокращению, «отрывается» от маточной стенки, а из ее разорванных сосудов начинается кровотечение.
• Во-вторых, «развертывание» нижнего сегмента матки во второй половине беременности происходит интенсивно, а плацента не успевает разрастись до соответствующих размеров и она начинает «мигрировать», что также обуславливает отслойку плаценты и кровотечение.

Что характерно, кровотечение всегда начинается внезапно, нередко на фоне абсолютного покоя, например, во сне. Когда возникнет кровотечение и насколько интенсивным оно будет, невозможно предугадать.

Безусловно, процент профузных кровотечений при центральном предлежании значительно больше, чем при неполном предлежании, но и это не обязательно. Чем больше гестационный срок, тем больше шансов возникновения кровотечения.

• Например, краевое предлежание плаценты в сроке 20 недель может никак себя не проявить, а кровотечение возникнет (но не обязательно) только в родах.
• Низкая плацентация чаще всего протекает без клинических симптомов, беременность и роды протекают без особенностей.

Одной из типичных характеристик кровотечений при предлежании это их повторяемость. То есть каждая беременная должна знать об этом и всегда быть настороже.

• Объем кровянистых выделений различен: от интенсивных до незначительных.
• Цвет выделяющейся крови всегда алый, а кровотечение безболезненно.

Спровоцировать возникновение кровотечения способен любой незначительный фактор:

• натуживание при дефекации или во время мочеиспускания
• кашель
• половой акт или влагалищное исследование

Другим отличием предлежания плаценты является прогрессирующая анемизация женщины (см. ). Объем теряемой крови почти всегда не соответствует степени анемии, которая значительно выше. Во время повторяющихся кровянистых выделений кровь не успевает регенерировать, ее объем остается низким, что приводит к сниженному артериальному давлению, развитию ДВС-синдрома или гиповолемическог о шока.

Вследствие неправильного расположения плаценты, прогрессирующей анемии и сниженного объема циркулирующей крови развивается , которая приводит к внутриутробной задержке развития плода и возникновению внутриутробной гипоксии.

Пример из практики: В женской консультации наблюдалась женщина лет 35 — беременность вторая, желанная. На первом же УЗИ в сроке 12 недель у нее выявилось центральное предлежание плаценты. С беременной была проведена разъяснительная беседа, даны соответствующие рекомендации, но мы с коллегой со страхом и ожиданием кровотечения вели наблюдение. Кровотечение за весь период беременности у нее возникло лишь однажды, в сроке 28 – 29 недель, и то, не кровотечение, а незначительные выделения кровянистые. Практически всю беременность женщина находилась на больничном листе, в палату патологии ее госпитализировал и в угрожаемые сроки да в период кровянистых выделений. Женщина благополучно доходила почти до срока и в 36 недель была направлена в родильное отделение, где успешно готовилась к предстоящему плановому кесареву сечению. Но, как это часто бывает, в праздничный день у нее началось кровотечение. Поэтому сразу была созвана операционная бригада. Малыш родился замечательный, даже без признаков ). Послед отделили без проблем, матка хорошо сократилась. Послеоперационны й период тоже протекал гладко. Конечно, все вздохнули с облегчением, что такая огромная ноша свалилась с плеч. Но этот случай скорее нетипичен для центрального предлежания, и женщине, можно сказать, повезло, что все обошлось малой кровью.

Как диагностировать?

Предлежание плаценты является скрытой и опасной патологией. Если у беременной кровотечений еще не было, то заподозрить предлежание можно, но подтвердить диагноз возможно только с использованием дополнительных методов обследования.

Натолкнуть на мысль о предлежащей плаценте помогает тщательно собранный анамнез (в прошлом имелись осложненные роды и/или послеродовый период, многочисленные аборты, заболевания матки и придатков, операции на матке и прочее), течение настоящей беременности (зачастую осложняется угрозой прерывания) и данные наружного акушерского исследования.

При наружном осмотре измеряется высота дна матки, которая больше предполагаемого срока беременности, а также неправильное положение плода или тазовое предлежание. Пальпация предлежащей части не дает четких ощущений, так как скрывается под плацентой.

В случае обращения беременной женщины, которая жалуется на кровотечение, ее госпитализируют в стационар для исключения или подтверждения диагноза подобной патологии, где, если есть возможность, проводят УЗИ, желательно вагинальным датчиком. Осмотр в зеркалах проводится для установления источника кровянистых выделений (из шейки матки или варикозных вен влагалища).

Главное условие, которое необходимо соблюдать при осмотре зеркалами: исследование проводится на фоне развернутой операционной и обязательно подогретыми зеркалами, чтобы в случае усиления кровотечения не медленно приступить к операции.

УЗИ остается самым безопасным и точным методом определения данной патологии. В 98% случаев диагноз подтверждается, ложноположительн ые результаты наблюдаются при чрезмерно наполненном мочевом пузыре, поэтому при исследовании УЗ-датчиком мочевой пузырь должен быть умеренно наполненным.

Ультразвуковое исследование позволяет не только установить предлежание хореона, но определить ее разновидность, а также площадь плаценты. Сроки проведения УЗИ во время всего периода вынашивания плода несколько отличаются от сроков при нормальной беременности и соответствуют 16, 24 – 26 и 34 – 36 неделям.

Как ведут и родоразрешают беременных

При подтвержденном предлежании плаценты лечение зависит от многих обстоятельств. В первую очередь учитывается срок беременности, когда возникло кровотечение, его интенсивность, объем кровопотери, общее состояние беременной и готовность родовых путей.

Если предлежание хориона было установлено в первые 16 недель, кровянистые выделения отсутствуют и не страдает общее состояние женщины, то ее ведут амбулаторно, предварительно объяснив риски и дав необходимые рекомендации (половой покой, ограничение физических нагрузок, запрет приема ванн, посещения бань и саун).

По достижению 24 недель беременную госпитализируют в стационар, где проводится профилактическая терапия. Также госпитализации подлежат все женщины с кровотечением независимо от его интенсивности и срока беременности. Лечение описываемой акушерской патологии включает:

• лечебно-охранительный режим;
• лечение фетоплацентарной недостаточности;
• терапия малокровия;
• токолиз (предупреждение сокращений матки).

Лечебно-охраните льный режим включает:

• назначение седативных препаратов (настойка пиона, пустырника или валерианы)
• максимальное ограничение физической активности (постельный режим).
• Терапия фетоплацентарной недостаточности предупреждает задержку развития плода и заключается в назначении:
  • антиагрегантов для улучшения реологических качеств крови (трентал, курантил)
  • витамины (фолиевая кислота, витамины С и Е)
  • , кокарбоксилазу
  • эссенциале-форте и другие метаболические препараты
  • в обязательном порядке показан прием препаратов железа для повышения гемоглобина (сорбифер-дуруле с, тардиферон и прочие).

Токолитическая терапия проводится не только в случае имеющейся угрозы прерывания беременности или угрожающих преждевременных родов, но и с целью профилактики, показаны:

• спазмолитики ( , магне-В6, сернокислая магнезия)
• токолитики (гинипрал, партусистен), которые вводятся внутривенно капельно.
• в случае угрожающих или начинающихся преждевременных родов обязательно проводится профилактика дыхательных расстройств кортикостероидам и (дексаметазон, гидрокортизон) продолжительност ью 2 – 3 дня.

Если возникло кровотечение, интенсивность которого угрожает жизни женщины, независимо от срока гестации и состояния плода (мертвый или нежизнеспособный) проводится абдоминальное родоразрешение.

Что делать и как родоразрешать при предлежании хориона? этот вопрос врачи ставят по достижению срока 37 – 38 недель. Если имеется боковое или краевое предлежание и отсутствует кровотечение, то в данном случае тактика выжидательная (начало самостоятельных родов). При раскрытии шейки матки на 3 сантиметра производится амниотомия с профилактической целью.

При возникновении кровотечения до начала регулярных схваток и наличии мягкой и растяжимой шейки матки так же производится амниотомия. При этом головка малыша опускается и прижимается ко входу в малый таз, и, соответственно, прижимает отслоившиеся дольки плаценты, что вызывает остановку кровотечения. Если амниотомия не произвела эффекта женщину родоразрешают абдоминальным путем.

Кесарево сечение планово проводится тем беременным, у которых диагностировано полное предлежание, или при наличии неполного предлежания и сопутствующей патологии (неправильное положение плода, предлежит тазовый конец, возраст, рубец на матке, другое). Причем, техника операции зависит от того, на какой стенке расположена плацента. Если плацента локализуются по передней стенке, проводится корпоральное кесарево сечение.

Осложнения

Данная акушерская патология очень часто осложняется угрозой прерывания, внутриутробной гипоксией, задержкой развития плода. Кроме того, зачастую предлежанию плаценты сопутствует ее истинное приращение. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде высок риск кровотечений.

Пример из практики: В акушерское отделение поступила повторнородящая женщина с жалобами на кровотечение в течение трех часов из родовых путей. Диагноз при поступлении: Беременность 32 недели. Краевое предлежание плаценты. Внутриутробная задержка развития плода 2 степени (по УЗИ). Маточное кровотечение. Схватки у женщины отсутствовали, сердцебиение плода глухое, неритмичное. Мы с коллегой сразу же вызвали сан. авиацию, так как непонятно еще, чем дело может кончиться кроме обязательного кесарева сечения. Во время операции был извлечен живой . Попытки удалить послед не увенчались успехом (истинное приращение плаценты). Объем операции был расширен до экстирпации матки (удаляется матка вместе с шейкой). Женщина переведена в палату интенсивной терапии, где она находилась сутки. Ребенок умер в первые же сутки (недоношенность плюс внутриутробная задержка развития плода). Женщина осталась без матки и ребенка. Вот такая печальная история, но, слава Богу, хоть мать спасли.